Manejo nutricional en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede conducir al desarrollo de un estado de malnutrición proteica, energética o ambas. La EII engloba a la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), así como aquellas formas de colitis indeterminadas. La EC presenta mayor incidencia de trastornos nutricionales que la CU por su afectación discontínua, en brotes y mayor frecuencia de complicaciones. La nutrición es fundamental en el manejo de cualquier forma de EII, ya que puede inducir remisión clínica-histológica en el primer brote, mantener la situación de remisión y prevenir recaídas, así como contribuir a un mejor estado nutricional y desarrollo pondo-estatural en población pediátrica.

El manejo nutricional en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. La EII engloba a la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), así como aquellas formas de colitis indeterminadas. En España la incidencia de la EC es de 5,5 por cada 100.000 habitantes/año,y la de CU es de 8 por cada 100.000 habitantes/año. El registro pediátrico español refiere un aumento de incidencia en los últimos veinticinco años de 2,51 casos por 100.000 habitantes y año, en pacientes menores de 18 años hasta el año 2010. La malnutrición calórico proteica así como la deficiencia de nutrientes no energéticos (electrolitos, vitaminas y minerales) es elevada en ambas entidades, aunque más frecuente en la enfermedad de Crohn, y se observa sobre todo durante las exacerbaciones y brotes de la enfermedad. Cuanto mayor es la extensión, la gravedad del brote, número de brotes, duración de la evolución y la presencia de complicaciones como estenosis o resecciones, mayor es la incidencia de malnutrición y déficit de nutrientes.

Existen diferentes mecanismos que contribuyen a la malnutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal:
1.         Disminución de la ingesta calórica, por anorexia, dolor abdominal, gastritis, vómitos, náuseas y miedo a la aparición/empeoramiento de los síntomas GI.
2.         Pérdidas enterales aumentadas por diarrea, malabsorción, hematoquecia y presencia de lesiones perianales y ileo-colónicas.
3.         Malabsorción (link to ‘malabsorción’ in Pediatria-HCP) de proteínas y micronutrientes por aumento de permeabilidad intestinal.
4.         Aumento de los requerimientos energéticos por brote clínico, complicaciones quirúrgicas (resección intestinal y cirugía, estenosis y abscesos) infecciones intercurrentes, administración de corticoides, terapia inmunosupresora, biológica y antibióticos de amplio espectro.
5.         Déficit de micronutrientes de causa multifactorial (vitaminas liposolubles, vitamina B12 y folato, hierro, calcio, magnesio, y  fósforo así como zinc, selenio y cobre).

La nutrición enteral (NE) es fundamental tanto como apoyo en los brotes de enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa, así como, en el tratamiento primario en la EC pediátrica durante los brotes.

En la EC el uso de nutrición enteral ha demostrado que puede inducir remisión clínico-histológica, mantener remisión y prevenir recaídas, así como contribuir a mejorar el estado nutricional y el desarrollo pondo-estatural en el niño. El tratamiento con NE a base de dietas poliméricas ha mostrado ser eficaz en el control de la inflamación y en la mejoraclara de los parámetros nutricionales. Se han implicado diferentes mecanismos como el reposo intestinal, la disminución del contacto con antígenos, la modulación de la flora intestinal y la modificación de la respuesta inflamatoria en la acción de la nutrición sobre el control de la enfermedad.

Existen diferentes modalidades en cuanto a la administración de nutrición enteral en la enfermedad de Crohn: nutrición enteral exclusiva (NEE: dieta enteral exclusiva durante un período no inferior a 6-8 semanas para inducción de remisión durante brote en población pediátrica) y soporte nutricional, para mantenimiento de remisión y recuperación de malnutrición o en caso de ingesta oral insuficiente. La NEE ha demostrado ser efectiva para inducir la remisión clínica en niños afectados de EC con tasas de respuesta cercana al 80%, tan eficaz como los corticoides, pero sin sus efectos secundarios.

El manejo nutricional de la enfermedad intestinal inflamatoria contempla básicamente 3 elementos:
1) el tratamiento primario con nutrición enteral para inducir la remisión del brote de actividad en laEC.
2) el tratamiento dietético y el tratamiento nutricional para mantener o restaurar el estado nutricional y;
3) la vigilancia del estado nutricional en los pacientes con CU y EC, por tratarse de enfermedades que confieren riesgo elevado de desnutrición;

En el caso del tratamiento primario, la NE está indicada en la EC con un brote inicial leve-moderado, primer episodio, afectación del íleon terminal y del colon ascendente, en la edad pediátrica, cuando exista importante afectación nutricional, retraso puberal o de crecimiento, ausencia de enfermedad perianal y rechazo a la toma de corticoides.

La nutrición enteral no está indicada como tratamiento primario para inducir la remisión de la EII en colitis ulcerosa, EC con afectaciónpancólica o en otros territorios digestivos, enfermedad perianal,fístulas de alto débito, fiebre con afectación general, mala tolerancia digestiva (vómitos)y EC complicada (artritis, eritemanodoso).

La utilización de fórmulas poliméricas estándar frente a fórmulas específicas para enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Recientes estudios en España demuestran que las fórmulas específicas enriquecidas en TGFβ2 para tratamiento nutricional de la EII son las más empleadas. El factor transformador del crecimiento (TGFβ2) es una citoquina presente de forma natural en la leche con actividad inmunomoduladora de la mucosa. Las fórmulas enterales enriquecidas con TGFβ2 han demostrado en estudios no controlados que contribuyen a inducir la remisión del brote de enfermedad de Crohn y a controlar la inflamación, promueven la curación de la mucosa, mejoran el estado nutricional, lo que favorece el crecimiento del niño, e incrementa la densidad ósea y la masa muscular 8-10.

Bibliografia:

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  4. Martín de Carpi J, Rodríguez A, Ramos E, Jiménez S, Martínez-Gómez MJ, Medina E; SPIRIT-IBD Working Group of Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutricion Pediátrica. Increasing incidence of pediatric inflammatory bowel disease in Spain (1996-2009): the SPIRIT Registry. Inflamm Bowel Dis. 2013; 19(1): 73-80
  5. Grover Z, Muir R, Lewindon P. Exclusive enteral nutrition induces early clinical, mucosal and transmural remission in paediatric Crohn’s disease. J Gastroenterol 2014; 49 (4): 638-45.
  6. V.M. Navas López et al. “Eficacia del tratamiento nutricional primario en la enfermedad de Crohn pediátrica”, An Pediatr. 2008;69 (6):506-14
  7. PRESENT; Prescripción de nutrición enteral en la enfermedad de Crohn pediátrica en España .Nutr Hosp. 2014;29(3):537-546 Victor Manuel Navas-López,, Javier Martín-de-Carpi, Oscar Segarra et al.
  8. Borrelli O, Cordischi L, Cirulli M, Paganelli M, Labalestra V, Uccini S, Russo PM, Cucchiara S. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(6):744-53.
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  10. Werkstetter KJ1, Schatz SB, Alberer M, Filipiak-Pittroff B, Koletzko S Influence of exclusive enteral nutrition therapy on bone density and geometry in newly diagnosed pediatric Crohn's disease patients. See comment in PubMed Commons belowAnn Nutr Metab. 2013;63(1-2):10-6.
  11. Hartman C, Berkowitz D, Weiss B, Shaoul R, Levine A, Adiv OE, Shapira R, Fradkin A, Wilschanski M, Tamir A, Shamir R Nutritional supplementation with polymeric diet enriched with transforming growth factor-beta 2 for children with Crohn’s disease. Isr Med Assoc J. 2008; 10: 503-7
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La malnutrición es una característica común de la enfermedad intestinal inflamatoria. Las deficiencias nutricionales o la incapacidad para mantenerel peso ideal ocurren en 50-70% de pacientes con enfermedad de Crohn y en 18-62% de pacientes con colitis ulcerosa1.

En la población pediátrica, los estudios demuestran que la nutrición enteral (NE) es tan eficaz como la corticoterapia en la inducción de la remisión en la EC1,2,3.

Existen estudios que demuestran el beneficio de mantener nutrición enteral parcial de manera prolongada después de la fase activa,  manteniendo  el intervalo libre de síntomas de enfermedad y disminuyendo  la tasa de recaídas5.

¿Cuándo utilizar el soporte nutricional?

¿CUÁNDO UTILIZAR EL SOPORTE NUTRICIONAL?

El objetivo de la estrategia nutricional en los pacientes con EII es evitar la aparición de la malnutrición y sus consecuencias negativas en la evolución clínica dela enfermedad. El soporte nutricional será fundamental en el manejo de pacientes con EII, especialmente aquellos conmalnutrición, intolerancia al tratamiento médico y enlos niños, en los que la malnutrición puede producir un retraso del crecimiento6.

Inducción a remisión en el primer brote de enfermedad de Crohn

INDUCCIÓN A REMISIÓN EN EL PRIMER BROTE DE ENFERMEDAD DE CROHN

En pediatría existe evidencia de que la nutrición enteral exclusiva (NEE) es tan eficaz como la nutrición enteral combinada con corticoesteroides, siendo la primera opción menor en cuanto a tasa de complicaciones y efectos adversos. Por este motivo está indicado iniciar en pediatría NEE para el primer brote de EC. Así mismo disminuye la inflamación de la mucosa cuando se usa de manera conjunta con otras opciones terapéuticas en los brotes sucesivos1,10,11.

Ventajas e inconvenientes de la nutrición enteral exclusiva

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EXCLUSIVA

La NEE durante el primer brote de enfermedad de Crohn consigue la remisión del brote cuando se emplea durante al menos 8 semanas de manera exclusiva. Con esta pauta se consiguen ventajas frente a otras alternativas terapéuticas (inmunomoduladores, corticoesteroides) como son menores efectos adversos, mejora de la situación nutricional, del crecimiento y maduración sexual y disminución de la inflamación de la mucosa.

<p>Ventajas e inconvenientes de la nutrición enteral exclusiva (cont)</p>

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EXCLUSIVA (CONT)

Es un tratamiento seguro, fácil de instaurar en domicilio y fácil de administrar por vía oral. Sin embargo, la falta de motivación, la dieta monótona y altos volúmenes a ingerir junto con la lenta mejoría de los síntomas son motivos que llevan al paciente a abandonar la NEE, motivo por el que es tan necesario trabajar con el paciente aspectos como el cumplimiento terapéutico5,7,8.