DESNUTRICIÓN MIXTA SEVERA EN PACIENTE CON AFAGIA Y FÍSTULA BRONCOPLEURAL POST-NEUMONECTOMÍA.
Dra. Mario Ballesteros
Residencia Geríatrica Rio Tajo (Talavera de la Reina)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 65 años con neoplasia de pulmón epidermoide intervenida en junio de 2013, con fístula broncopleural en muñón de neumonectomía. Antecedentes personales de esofagitis cáustica diagnosticada un año antes de la intervención, con disfagia secundaria y pérdida importante de peso por importante odinofagia y disfagia a sólidos inicialmente, que ha progresado hasta ser casi completa en las últimas semanas. Ingreso prolongado postneumonectomía en servicio de Cirugía Torácica de otro centro debido a la fístula broncopleural. Ante la presencia de afagia, se coloca inicialmente una sonda nasogástrica y se prescribe dieta triturada a través de la misma, con nueva pérdida de peso no cuantificada. En las últimas semanas de ingreso, ante la importante pérdida de peso del paciente, se coloca una gastrostomía mediante inserción radiológica y se pauta una dieta enteral hipercalórica, con mala tolerancia por parte del paciente, que presenta diarrea y dolor abdominal. Tras ser dado de alta, se remite a nuestra consulta.
El peso actual del paciente es de 46 kg (con un habitual de 70 kg) y mide 1,66 m (IMC 16,7 kg/m2).
Como datos analíticos destaca una glucemia de 62 mg/dl, HbA1c 5,8% y una albúmina de 2,98 g/dl.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
En la primera visita en nuestra unidad, el paciente es diagnosticado de desnutrición mixta severa, al presentar una pérdida de peso del 34% en 1 año e hipoalbuminemia. Además, se evidencia una importante pérdida de masa magra en el estudio mediante bioimpedanciometría (TANITA MC780), con un índice de 14,5 kg/m2.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Desnutrición mixta severa.
SITUACIÓN CLÍNICA
PRIMERA VISITA
Se comienza el día 13/05/2014 con Novasource® GI Protein, pautándose una dosis de 1.500 cc mediante sonda de gastrostomía, a través de bomba, en pauta intermitente.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
1.SSe establece la primera visita de control y seguimiento el día 23/08/2014 en el domicilio del paciente. El peso ha aumentado hasta los 53 kg (IMC 19,2 kg/m2) y la albúmina ha mejorado (3,83 g/dl).
Evolución: puesto que el paciente estaba tolerando bien la dieta enteral, se aumentó la dosis diaria a 1.800 cc y se pasó a la administración intermitente en 6 bolos al día para permitirle mayor autonomía.
2. Se establece la segunda visita de control y seguimiento el día 16/12/2014 en el domicilio del paciente. El peso ha seguido aumentando, actualmente es de 55 kg (IMC 20,2 kg/m2).
Evolución: el paciente ha evolucionado muy favorablemente, con cierre de fístula broncopleural. Se ha reiniciado la dieta oral, aunque sólo es capaz de tolerar líquidos, por lo que actualmente está en fase descenso progresivo de nutrición por gastrostomía y paso paulatino a nutrición enteral oral con un suplemento hipercalórico. Una vez mejorada su situación nutricional, el paciente está pendiente de la posibilidad de realizar una dilatación endoscópica de su estenosis esofágica.
RESUMEN DEL CASO
El paciente presentaba una complicación severa de su intervención, seguramente relacionada con su estado previo de importante desnutrición. La recuperación de su estado nutricional probablemente haya contribuido al cierre de la fístula.
CONCLUSIÓN
La aparición de complicaciones post-quirúrgicas es más frecuente en pacientes con una desnutrición severa. En este caso, una valoración y tratamiento nutricional previo a la cirugía es posible que hubiera evitado la aparición de una fístula. Posteriormente, una nutrición inadecuada, con dieta de cocina triturada, no permitía cubrir los requerimientos nutricionales del paciente de forma adecuada, por lo que pudo contribuir también a retrasar el cierre de la fístula. Afortunadamente la fístula se ha cerrado tras un tratamiento nutricional adecuado y el paciente posiblemente pueda recuperar la vía oral, especialmente si es posible realizar la dilatación esofágica mencionada anteriormente (que también presentaría una mayor probabilidad de complicaciones si se llevara a cabo en un paciente desnutrido)
