PACIENTE GASTRECTOMIZADA POR CARCINOMA GÁSTRICO Y DEGENERACIÓN ESPINOCEREBELOSA.
Dra. Carmen Bautista
Hospital Punta de Europa (Algeciras)
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente de 73 años con antecedentes personales de intolerancia a ácido acetil salicílico (AAS) y alergia a moxifloxacino, degeneración espinocerebelosa, carcinoma gástrico intervenido mediante gastrectomía total con anastomosis esofagoyeyunal y pancreatectomía parcial con esplenectomía. Ingresos repetidos por neumonía aspirativa en enero, marzo y mayo de 2015.
La paciente ingresa en planta de hospitalización por un cuadro de neumonía aspirativa; se realiza entonces un screening nutricional en el que se objetiva un estado de desnutrición severa proteico-calórica asociada a la intervención del tubo digestivo en 2014 por el carcinoma gástrico sufrido por la paciente. Ésta ha presentado una pérdida de peso progresiva desde dicha intervención, de aproximadamente 10 kg en 4 meses; además, presenta un trastorno deglutorio secundario al trastorno de degeneración espinocerebelosa que padece. Su peso actual es de 35 kg y mide 1,55 m (peso habitual 43 kg, IMC 14,5 kg/m2). Como datos analíticos reseñables, cabe destacar una albúmina de 1,93 g/dl y una HbA1c 5,4%.
VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
La paciente presenta anorexia, una alteración deglutoria secundaria a su degeneración espinocerebelosa y alteraciones digestivas secundarias a cirugía con resección gástrica importante.
Ha presentado una pérdida de peso importante, de aproximadamente 18% con respecto a su peso habitual, en los últimos 4 meses; tiene una actividad diaria muy limitada (cama-sillón) en la residencia geriátrica en la que vive actualmente. En los últimos meses ha presentado tres episodios de bronconeumonía que han requerido ingreso hospitalario.
En la valoración neurológica, se observa un problema neuropsicológico con deterioro cognitivo asociado a demencia y escasa colaboración. Completando la evaluación global, no se hallan úlceras cutáneas.
La paciente es incapaz de mantener una ingesta oral adecuada. El perímetro de circunferencia braquial es <21 cm y el de pantorrilla <31 cm (aquí hay que tener en cuenta la falta de movilidad que la paciente presenta debido a la degeneración espinocerebelosa, que la obliga a desplazarse en silla de ruedas). La evaluación del estado nutricional global según el MNA® es menor de 7 puntos, indicativo de malnutrición.
A la paciente se le realiza una tubuloplastia con anastomosis esófago-yeyunal tras la intervención de su carcinoma gástrico, por lo que es incapaz de tolerar pequeños volúmenes de alimentación; esto se asocia a un cuadro de degeneración espinocerebelosa que produce episodios de disfagia asociada, motivo por el que ha presentado varias infecciones por broncoaspiración en el último año.
Durante el último ingreso por neumonía aspirativa, se indicó fórmula de nutrición enteral hipercalórica para cubrir los requerimientos diarios de la paciente.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Desnutrición proteico-calórica.
SITUACIÓN CLÍNICA
PRIMERA VISITA
Se comienza el día 15/06/2015 con Isosource Energy Fibra®, pautándose una dosis de 1.000 cc por sonda nasoenteral, a través de bomba, en pauta continua.
VISITAS DE SEGUIMIENTO
1.Se establece la primera visita de control y seguimiento el día 14/07/2015 en la residencia donde vive la paciente. El peso no ha subido variaciones y no hay acontecimientos adversos reseñables relacionados con la
nutrición enteral establecida.
Evolución: la paciente presentaba, previamente a la instauración de la nutrición enteral, un cuadro de estreñimiento severo por el que requirió asistencia a Urgencias en dos ocasiones. Desde la instauración de esta nutrición, el cuadro de estreñimiento se resuelve. Se inicia una pauta de régimen ambulatorio con Isosource® Energy Fibra a ritmo de 55 ml/h (aproximadamente 1.000 ml al día), con descanso nocturno y excelente tolerancia.
2. Se establece la segunda visita de control y seguimiento el día 17/08/2015 en la residencia en que la vive la paciente. No ha habido diferencias significativas en el peso, pero sí han mejorado los niveles séricos de albúmina (2,43 g/dl). Siguen sin objetivarse acontecimientos adversos reseñables asociados a la nutrición.
Evolución: se aumenta progresivamente la pauta de régimen ambulatorio con Isosource® Energy Fibra a ritmo de 75 ml/h con descanso nocturno (aproximadamente 1.200 ml al día), con excelente tolerancia. Cabe destacar una
incidencia durante el seguimiento por pérdida de la sonda, con recolocación en servicio de Urgencias en dos ocasiones
RESUMEN DEL CASO
La paciente no realiza ingestas por vía oral, por lo que la fuente de nutrición es 100% artificial. Mediante la fórmula enteral Isosource® Energy Fibra se ha logrado aumentar el peso y se ha conseguido una mejoría progresiva de los parámetros nutricionales. No se ha evidenciado un aumento de los perímetros braquial y de pantorrilla, debido seguramente a la escasa movilidad de la paciente. Pese a presentar una degeneración espinocerebelosa con parálisis en miembros inferiores, no ha presentado úlceras de decúbito durante el seguimiento, ni tampoco procesos broncoaspirativos.
Como incidencias, ha habido pérdida de sonda en al menos 3 ocasiones, motivo por el que ha tenido que acudir a Urgencias para su recolocación.
Se ha desestimado realizar una yeyunostomía de alimentación por la comorbilidad asociada de la paciente y ante la negativa familiar, por lo que la paciente mantiene la sonda de alimentación nasoyeyunal hasta el momento.
CONCLUSIÓN
Ante una paciente que no puede realizar ingesta por vía oral, con problemas en la deglución secundarios a procesos asociados, en la que su fuente energética se ha de obtener al completo a través de nutrición enteral por sonda, las fórmulas de nutrición enteral energéticas con fibra son una alternativa eficaz para el abordaje de la desnutrición, así como ante otros trastornos asociados en el caso de esta paciente, como el estreñimiento y el riesgo de úlceras de decúbito.
Con la actual pauta de nutrición enteral, se ha logrado la mejoría de los parámetros nutricionales, sin objetivarse aparición de úlceras de decúbito durante el seguimiento ni procesos broncoaspirativos asociados a su trastorno deglutorio, por lo que se puede afirmar que ha sido una terapia eficaz en la desnutrición proteico-calórica severa de una paciente anciana con comorbilidad asociada (infecciones respiratorias por broncoaspiración, riesgo de úlceras de decúbito y estreñimiento).
