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Paciente con retraso mental y trastorno bipolar con desnutrición proteico-calórica.
Sra. Cristina Dominguez Gadea Dietista-Nutricionista
Servicio de Endocriologia y Nutricion.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 49 años que ingresa por infección respiratoria secundaria a posible broncoaspiración. Como antecedentes personales patológicos cabe destacar: retraso mental, epilepsia, trastorno bipolar e incontinencia urinaria. La paciente se encuentra institucionalizada en un centro residencial.

Durante el ingreso, debido al deterioro del estado general, rechazo de la ingesta y elevado nivel de somnolencia, se decide colocar una sonda nasogástrica para la alimentación.

El diagnóstico al alta es el siguiente: síndrome de Ogilvie, probable broncoaspiración, epilepsia, retraso mental y trastorno bipolar.

El peso de la paciente cuando es dada de alta es de 70 kg, con una altura de 1,70 m y una albúmina de 2,03 g/dl

(IMC 24,2 kg/m2, peso habitual 90 kg). La pérdida de peso en los últimos 1-2 años ha sido del 22,2%.

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Se calculan unos requerimientos energéticos de 1.700 Kcal/día y una fluidoterapia de 2,9 L/día. La paciente presenta estreñimiento habitual, por lo que precisa enemas. Actualmente se observa enrojecimiento en la zona sacra.

Los parámetros analíticos de interés en el momento actual son los siguientes: glucosa 88 mg/dl, creatitina 0,66 mg/dl, filtrado glomerular (FG) >60 ml/min/m(2), calcio 8,84 mg/dl colesterol 107 mg/dl, proteínas totales 4,86 g/dl, hemoglobina 11,3 g/dl, hematíes 35,8x106/mm(3), linfocitos 15,9x106/mm(3), PCR 24,9 mg/dl.

La valoración subjetiva nutricional con respecto a 30 días previos es que la paciente come menos, la dieta que sigue es triturada o poco sólida, con dificultades para alimentarse (disfagia, estreñimiento, náuseas, vómitos y regurgitación del alimento por la nariz). Además, en el centro donde vive la paciente, utilizan un espesante para el agua. La actividad cotidiana en el último mes es claramente menor de la habitual.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Desnutrición proteico-calórica.

SITUACIÓN CLÍNICA
PRIMERA VISITA

Se comienza el día 10/03/2014 con Isosource Protein Fibra®, pautándose una dosis de 1.300 cc por sonda nasoenteral a través de bomba en pauta continua. Debido a la recuperación del proceso agudo, se decide el alta de la paciente al centro donde reside, con la siguiente pauta de nutrición enteral: Isosource Protein Fibra® administrada en bolos de 500 cc – 400 cc – 400 cc por gravedad.

VISITAS DE SEGUIMIENTO

1.Se establece primera visita de control y seguimiento el día 04/06/2014. La paciente ha bajado a 61 kg (porcentaje de pérdida de peso del 31%, IMC 21,3 kg/m2). No presenta acontecimientos adversos relacionados con la instauración de la nutrición enteral. Los parámetros analíticos mejoran discretamente, a señalar el dato de albúmina sérica, que asciende a 3,5 g/dl.

Evolución: se estiman ahora unos requerimientos energéticos de 1.832 Kcal/día. Desde el alta hasta ésta primera vista de seguimiento, la paciente ha presentado buena tolerancia la nutrición enteral con la pauta indicada, con mejoría de los parámetros nutricionales. Se solicita visita al logopeda para valoración de la disfagia y, en previsión de necesitar aporte nutricional por un periodo superior a 6 semanas, se le plantea a la familia la necesidad de colocar una sonda de gastrostomía.

2. Se establece la segunda visita de control y seguimiento el día 20/08/2014 en la residencia donde está internada la paciente. El peso actual es de 60 Kg (IMC 20,8 kg/m2). No presenta acontecimientos adversos relacionados con la nutrición. Se mantiene buena evolución de parámetros analíticos, sin diferencias significativas con respecto a los de la primera visita.

Evolución: en esta segunda visita de seguimiento, ya se había colocado la sonda de gastrostomía por vía radiológica, sin presentarse ninguna complicación. La paciente continúa con igual pauta de nutrición enteral, presentando normalización de los parámetros bioquímicos nutricionales, pero con disminución de peso. Por el momento se decide no modificar la pauta de nutrición, pero se acuerda con el personal encargado del centro donde reside realizar un control ponderal en un mes; en caso de continuar la pérdida ponderal, se estudiaría modificar la pauta de nutrición enteral.

RESUMEN DEL CASO

Paciente de 49 con antecedentes de retraso mental, epilepsia y trastorno bipolar que ingresa por infección respiratoria secundaria a posible broncoaspiración; durante el ingreso y debido al deterioro de su estado general, comienza a rechazar la ingesta; este hecho, junto con un elevado nivel de somnolencia, lleva a la decisión de colocar una sonda nasogástrica para la alimentación.

Tras la primera valoración nutricional completa, se objetiva una desnutrición mixta severa y disfagia orofaríngea, por lo que se inicia una pauta de nutrición enteral con fórmula completa hipercalórica e hiperproteica con fibra en dosis de 1.300 cc/24 horas en pauta continua mediante bomba, con buena tolerancia. Debido a la recuperación del proceso agudo, se decide el alta de la paciente al centro donde reside, con la siguiente pauta de nutrición enteral: Isosource Protein Fibre® administrada en bolos de 500 cc – 400 cc – 400 cc por gravedad. No presenta ningún problema gastrointestinal secundario y en el control analítico se observa una recuperación de los parámetros analíticos nutricionales, aunque no una recuperación ponderal. También, debido a que se prevé que la paciente requiera nutrición enteral por un periodo superior a 6 semanas, se propone a los tutores legales la colocación de una sonda de gastrostomía para la administración de nutrición, que aceptan.

CONCLUSIÓN

La nutrición enteral en esta paciente ha conseguido mejorar sus parámetros nutricionales, revirtiendo la desnutrición proteico-calórica diagnosticada, así como prevenir la aparición de úlceras por presión y procesos broncoaspirativos concomitantes a su trastorno de base.