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PROTOCOLO EN PACIENTE CON ILEOSTOMÍA / YEYUNOSTOMÍA

Las causas más frecuentes de ileostomía / yeyunostomía son los adenocarcinomas colorrectales, la enfermedad de Crohn (menos frecuente en colitis ulcerosa) y la isquemia mesentérica. En los adenocarcinomas la ileostomía puede ser reversible, es decir, se reoperan para restablecer el tránsito. Estos pacientes pueden presentar fallo o insuficiencia intestinal y requerir un aporte por vía enteral para cubrir la totalidad de sus requerimientos nutricionales, lo que puede constituir su único soporte nutricional, o complementar la alimentación oral o la nutrición parenteral.

Los pacientes con ileostomía / yeyunostomía tienen riesgo de desnutrición y deshidratación secundario a las pérdidas de nutrientes, agua y electrolitos (principalmente Na+ y Mg2+) a través de la propia ostomía.

FISIOPATOLOGÍA DEL FALLO INTESTINAL ASOCIADO A ILEOSTOMÍA / YEYUNOSTOMÍA1

Intestino más corto: Afectando la absorción de determinados nutrientes.

Hipersecreción gástrica: Al resecar el yeyuno, dejan de producirse las hormonas inhibitorio de la gastrina, como el polipéptido gástrico inhibidor (GIP) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP).

Resección ileal:

Origina un rápido vaciamiento gástrico y acelera el tránsito intestinal porque se pierde el efecto inhibitorio de los péptidos YY (PYY), GLP-1, GLP-2 y neurotensina que se producen en las células L del íleon y del colon.

Falta de absorción de sales biliares, vitamina B12 y del Mg2+ producida en el íleon terminal.

  • El descenso de los niveles de Mg2+ puede dar lugar a hipocalcemia y a tetania.
  • Déficit de vitamina B12 cuya consecuencia es una anemia macrocítica. Los pacientes requerirán en muchos casos
  • inyección intramuscular mensual de vitamina B12.
  • La depleción de sales biliares afecta la absorción de grasas y vitaminas liposolubles, y conduce a la esteatorrea.

Las consecuencias son: TRÁNSITO ACELERADO, DESHIDRATACIÓN, DESNUTRICIÓN Y ESTEATORREA.

DESNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓN
CAUSAS DE DESNUTRICIÓN
  • Menor superficie intestinal para absorber los nutrientes.
  • Ausencia de tramos finales del íleon, en dónde se produce la absorción de las grasas tras su unión a las sales biliares, lo que ocasiona esteatorrea.
CAUSAS POR LAS QUE SE DESHIDRATAN
  • Pérdidas elevadas de agua, al carecer de la regulación de la reabsorción de los fluidos intestinales que realiza el colon. Los pacientes pueden llegar a presentar fallo renal agudo.
  • Pérdidas de Na+, al producirse una hipersecreción gástrica
ABORDAJE NUTRICIONAL

Las guías ESPEN 2016 sugieren el empleo de nutrición enteral por sonda en combinación con una alimentación oral en los pacientes con fallo intestinal crónico que tengan un bajo nivel de dependencia de nutrición parenteral domiciliaria (NPD) y en aquellos en los que la ganancia esperada con la nutrición por sonda, podría permitirles retirar la NPD2, 3.

VALORACIÓN NUTRICIONAL Y REQUERIMIENTOS

El cálculo de requerimientos energéticos y proteicos será el habitual realizado para cualquier otro tipo de paciente.

Requerimientos energéticos

Cálculo del gasto energético basal (GEB) por Harris Benedict.
En hombres: GEB = 66,47 + 13,74 x peso (kg) + 5,03 x altura (cm) - 6,75 x edad (años).
En mujeres: GEB = 665,1 + 9,56 x peso (kg) + 1,85 x altura (cm) - 4,68 x edad (años).

Cálculo del gasto energético total (GET):

  • GET Paciente hospitalizado = GEB x Factor estrés (1,2-1,3).
  • GET Paciente ambulatorio = GEB x Factor actividad (1,1-1,2).

 

 

Requerimientos proteicos

Requerimientos proteicos = Peso (kg) x Factor estrés (1,2-1,3).

Método abreviado: 30-35 kcal/kg peso/día y 1,2 g prot/kg peso: ej. Varón 70 kg peso= 2100-2590 kcal y 84 g proteínas

Requerimientos hídricos

Tener en cuenta la necesidad de aportes hídricos extra en función de las pérdidas a través de la ostomía.

ENTRENAR AL PACIENTE PARA MEDIR DIARIAMENTE EL DÉBITO A TRAVÉS DE LA OSTOMÍA.

De forma general y salvo contraindicación, se recomiendan 30 ml H2O por kg de peso o 1 ml H2O por kcal administrada.

En mayores de 65 años se recomienda 1,5 ml H2O por kcal administrada. A ello debe añadirse los aportes hídricos extras.

SOPORTE NUTRICIONAL

La elección de la fórmula (NOVASOURCE® Peptide Plus o NOVASOURCE® Peptide) vendrá determinada por los requerimientos calórico-proteicos del paciente y del volumen total que se quiera administrar.

El objetivo del soporte nutricional es disminuir las pérdidas de nutrientes, agua y electrolitos a través de la ileostemía / yeyunostemía.

1.Seleccion ar la vía de administración según situación clínica del paciente y duración estimada del soporte nutricional.
2. Iniciar la administración de la nutrición enteral mediante un régimen de pauta continua o ntermitente para maximizar la tolerancia gastrointestinal

El equipo de enfermería establecerá las recomendaciones necesarias para educar al paciente y a sus familiares sobre los cuidados del estoma, la detección y prevención de complicaciones y prestar el apoyo psicológico adecuado.

3. Seguimiento en función del volumen de débito por la ileostomía.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Cuerda C et al. Síndrome de intestino corto. Soporte nutricional.Nutr Clin Med 2009; Vol. III (2): 53-66 2. Pironi L, Arends J, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition 2016;35: 247-307 3. Klek S et al. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group.Clinical Nutrition 2016 (35):1209-1218 4. Cuerda C et al. Nutrición en los síndromes de malabsorción y síndrome de intestino corto. En: Gil A (eds.). Tratado de nutrición. Acción Médica 2005: 855-880. 5. Meier R et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Pancreas. Clinical Nutrition 2006; 25: 275-284. 6. Meredith JW et l. Visceral Protein levels in trauma patients are greater with peptide diet tan with intact protein diet. J Trauma 1990;30:805-829. 7. Fried MD et al. Decrease in gastric emptying time and episodes of regurgitation in children with spastic quadriplegia fed a whey-based formula. J Ped 1992; 120:569-572. 8. Calder P N-3 Fatty acids, inflammation and immunity: Relevance to postsurgical and critically ill patients. Lipids 2004; 12:1147-1161.